大阪・江坂駅最寄り不妊治療・体外受精の専門クリニックです。

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なかむらレディースクリニックが初めての方

初めての方へ

初めての方へ初めての方へ・なかむらレディースクリニックは、大阪にある不妊治療・体外受精専門のクリニックです。

初診の方へ

当クリニックは予約制です。ご来院の際は、予約の上お越し下さい。
※予約はweb(24h受付)にて承ります。

来院の際には

初診時にはカルテの作成や問診表の記入が必要になります。特に土・日・祝はたいへん混み合いますので、受付から会計まで3時間程度かかる場合もあります。お時間にゆとりをもってお越しください。

事前準備について

来院時の準備

来院時には、以下のものをお持ちください。

1.身分証明書
〇健康保険証 〇運転免許証 〇パスポートのいずれか。
※保険診療/自費診療にかかわらず、本人確認として上記項目のいずれかをご提示頂いております。
2.健康保険証
ご夫婦共に必要です。必ずお持ちください。
3.問診票
コチラの問診票・治療歴を印刷してご記入ください。
プリンターがない場合はお近くのコンビニのネットプリントを利用するなど事前のご記入・持参をお願いします。
(参考:セブンイレブンで印刷する方法⇒ https://www.printing.ne.jp/support/line/landing_line.html )
※来院して問診票を記載される場合は、記載が完了されてから診療の受付を行い、診察の順番に進めます。記載中に後から来られた方の順番を進めますので、院内での滞在時間が大幅に長くなります。
4.感染症データ
1年以内に下記の項目が含まれる健康診断・人間ドック・他科の診療等で結果があればご持参ください。
(1)HBs抗原(B型肝炎の検査)
(2)HCV抗体(C型肝炎の検査)
(3)HIV抗体(エイズの検査)
(4)RPR,TPHA(梅毒の検査)
当院では妊娠中に母子に問題を起こす感染症について初診時にスクリーニング検査を行っています。
また院内感染を防止するためにも実施しています。
この検査はご夫婦共に必要です。未実施の場合は当院で行います。詳細は診療時に案内致します。
5.紹介状
保険診療で体外受精を行った方は必ず必要です。
医療機関に作成を依頼し、初診日ご持参ください。
6.婦人科での検査結果
他施設で実施された検査データがある場合はご持参ください。
当院での検査が不要になる場合があります。また、参考値として確認させて頂く場合がございます。
7.他院で行った不妊治療の治療計画書や治療スケジュール等
不妊治療が初めての方は必要ありません。

当院で治療を希望される患者さまへ重要なお知らせ

当院では、事実婚(未入籍)カップルの方も生殖医学会の会則、保険診療の要件(自費の治療も同様に取扱う)、法律に基づいた診療を行う方針です。
生殖医学会の会告には「体外受精などの不妊治療を受けるカップルは法的に婚姻関係があること、事実婚カップルの場合には事実婚カップルに由来する生殖細胞を用いる治療に限定して治療を容認すること」と規定されております。保険診療を行うにあたり、全てのご夫婦に対し、婚姻関係を確認する事が義務付けられておりますので、下記該当欄の必要書類をご提出ください。

法律婚夫婦

必要書類 日本国籍の方 どちらかが外国籍の方 どちらも外国籍の方 提出時期
1 婚姻関係書類 公的書類 ・住民票
※続柄記載のあるもの
どちらか1つ
・住民票
※続柄記載のあるもの
・婚姻証明書(日本語)
どちらか1つ
・住民票
※続柄記載のあるもの
・婚姻証明書(日本語)
初診時又は
治療開始までに
2 申告書・父性誓約書 当院書式
2-a
〇 当院でお渡しします 〇 当院でお渡しします 〇 当院でお渡しします 治療開始までに
3 基本方針同意書 当院書式
1
〇 当院でお渡しします 〇 当院でお渡しします 〇 当院でお渡しします 初診時
(通院中の方は次回の診察時)
4 各々の
健康保険証

健康保険証がない場合は
自費診療

健康保険証がない場合は
自費診療
初診時/月1回

夫婦別姓・事実婚(未入籍)

必要書類 日本国籍の方 どちらかが外国籍の方 どちらも外国籍の方 提出時期
1 婚姻関係書類
(事実婚の証明)
公的書類 各々の戸籍謄本
又は行政発行の独身証明書
事実婚手続きが完了している方は、
続柄記載(世帯主/妻未届又は夫未届)の住民票で代用可能。
※a+b+c全てを提出する事
a 日本国籍の方の戸籍謄本(抄本)または独身証明書
b 外国籍の方の独身証明書
c 各々の住民票又は住居が確認できる公的文書
※a+b全てを提出する事
a 各々の独身証明書
b 各々の住民票などの住居を確認する公的文書
初診時又は
治療開始までに
2 申告書・父性誓約書 当院書式
2-a
〇 当院でお渡しします 〇 当院でお渡しします 〇 当院でお渡しします 治療開始までに
3 同居の事実確認 住民票
※下記コメント参照

※下記コメント参照

※下記コメント参照
治療開始までに
4 基本方針同意書 当院書式
1
〇 当院でお渡しします 〇 当院でお渡しします 〇 当院でお渡しします 初診時
(通院中の方は次回の診察時)
5 各々の
健康保険証

健康保険証がない場合は
自費診療

健康保険証がない場合は
自費診療
初診時/月1回

事実婚とは、戸籍上の男女が、法律上の婚姻届を出していないものの夫婦として婚姻の意思と実態がある状態のこと。つまり下記の条件が成立する事を指します。
・同居し生計を一にしている。
・双方に夫婦という認識がある事

※単身赴任等の何等かの理由で同居されていない場合は、公証役場で作成した【事実婚誓約書】等、公的文書を提出ください。

お子様連れでの来院についてのお願い

安全上、お子様連れでの来院はご遠慮いただいております。ご理解・ご協力の程、よろしくお願いいたします。
当クリニックには【子連れ専用待合い室:familyroom きりん(初診時は利用不可/要事前登録・予約制)】や近隣に民間の託児施設がございます。必要でしたらご利用ください。

Familyroomきりん

初診時には、事前登録が必要ですのでご利用頂けません。
ご利用の可能性がある場合は初診時に事前登録を行って頂く事をお勧めします。
詳しくは「お二人目以降の治療について」をご覧ください。

初めての方へ写真

げんきっこランド

大阪府吹田市江坂町1-23-34 9階 | Tel:06-6388-0176
日・祝はお休み
詳しくはこちら (http://www.genkikkoland.jp)
※げんきっこランドをご利用の場合は、利用ごとに情報提供同意書の提出が必要です。

こちらよりダウンロードし、ご記入の上、診察受付時に、スタッフにお渡しください。

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